第072号

【横浜市大病院医療事故】引き継ぎ不徹底、がん見落とす
2018.6.26　Yahooニュースより引用

６０歳代の男性が、２０１２年１０月心臓の治療を目的としたコンピューター断層撮影（ＣＴ）検査で、放射線科技師は、心臓が撮影された部分の画像のみを循環器内科の担当医に提供。
この画像に写った腎臓に陰影を発見し、「がんの疑いを排除することが望まれる」との内容の画像診断報告書を作成した。しかし、循環器内科の担当医が報告書の存在に気付かず、結果的にがんが見落とされた。

病院側は医師の間の情報の共有が不足
していたとして謝罪しました。
いわゆる命を預かる現場は、
こうしたことを防ぐためのあらゆる
リスクヘッジがされているものと思っていました。

この男性のほかに

悪性腫瘍が見落とされていた事案が、横浜市大付属市民総合医療センター（同市南区）も含め１０件あったことが判明した。

ということから、起こった事象について
対処するだけでは焼け石に水のようです。

企業においても同様です。
目に見える問題だけをとらえて
対処していると、実は氷山モデルの
水面の下のように、目に見えない問題を
見逃していることがあります。

これまでは、お客様の苦情、商品の不良、
お客様の嗜好など、多岐には渡っていても、
ひとつひとつ解決していけばよかったのですが。

現代は氷山の下に隠れている問題としては
以下のものがあります。

すぐに問題が解決しない複雑さ
例－人材育成、新システムの導入・・・時間がかかる

社会的な複雑さ
例－正社員とパートタイマーの仕事の価値観の違い
・・・同一労働同一賃金はできるのか
残業を減らしたら売上も減ってしまった

予測不能な変更による複雑さ
例－AIの普及、異業種からの参入

今回の医療ミスは

本来の検査目的と異なる部位だったため、
循環器内科の担当医に直接伝えなかった。
というのが「できごと」です。

「パターン」は、画像診断報告書を
作成したが担当医師には伝えなかったこと。

「構造」は、担当医に情報が伝わらないこと。

「メンタルモデル」は、本来の検査目的と
異なる部位については伝える必要はない。
報告書に記しておけば、放射線科医師としての
役割は果たせている。

という考え方です。

このような事象は、このメンタルモデルを変えないと、
ミスはなくなりません。
組織改革レベルの取り組みが求められます。

医療の世界は異なる職種の
メディカルスタッフが連携・協働し、
それぞれの専門スキルを発揮しています。

その連携がなかなかうまくいっていない
ということなのでしょう。

厚生労働省を中心に
「チーム医療」という考え方が提唱されています。

チーム医療とは、「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」

チーム医療推進方策検討ワーキンググループの「チーム医療推進のための基本的な考え方と実践的事例集」より

是非、対話を重ねて
どうやったらうまくいくか、調整していって
この理念を実現すべく取り組んでほしいです。

 

お読みいただき、ありがとうございました。

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